張家界調(diào)整2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人繳費標準

2015-09-06 11:55:01 來源：張家界新聞網(wǎng) 作者：黃俊義李小亮閱讀：

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張家界新聞網(wǎng)9月6日訊（通訊員黃俊義李小亮）筆者從有關部門獲悉，張家界市2016年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保、續(xù)保工作日前正式啟動，根據(jù)《張家界市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》張政發(fā)（2008）8號、《關于轉(zhuǎn)發(fā)湘人社發(fā)（2015）22號文件的通知》張人社發(fā)（2015）31號等文件精神，2016年度張家界市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人籌資標準有所調(diào)整。

據(jù)介紹，2016年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個人籌資標準分別為：普通學校（包括職業(yè)高中、中專、技校）、高等學校在校學生和未滿18周歲的其他未成年人居民以及年滿60周歲的成年居民，個人年繳費120元；年滿18周歲、不滿60周歲的成年居民，個人年繳費160元；對享受城市最低生活保障人員個人繳費部分民政部門資助標準按原有規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策指南：

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策

一、參保范圍

張家界市城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的未成年人，非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（簡稱非從業(yè)居民）和60周歲及其以上的居民（簡稱老年人），以家庭為單位在所住社區(qū)參保。城區(qū)范圍在校學生由學校統(tǒng)一組織參保。

二、參保需提交哪些資料

1、居民新參保時，應提交的資料有：戶口簿、身份證及其復印件；近期一寸免冠照片1張（未滿七周歲兒童可不提交照片）；特殊人群(低保、1-2級殘疾人員、醫(yī)保特殊病種、三無人員)需提供相關證件原件及復印件。

2、續(xù)保的居民需攜帶《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到原參保社區(qū)辦理續(xù)保手續(xù)；參保居民基礎信息發(fā)生變化的，需提供相關證明材料原件及復印件。

三、參保繳費時間

每年10月1日至12月31日為下年度的參（續(xù)）保集中繳費時間，待遇享受時間為次年1月1日至12月31日。不在上述時間段內(nèi)參保繳費的，從繳費之日起90天后享受醫(yī)療保險待遇。新出生嬰兒在90天內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇。

四、參保繳費標準

1、未成年人120元/年、非從業(yè)居民160元/年、老年人120元/年。

2、特殊參保對象（低保、重度一二級殘疾、三無人員等)繳費按照有關政策執(zhí)行。

五、繳款方式

1、已辦理委托銀行代扣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的在社區(qū)辦理登記確認，指定銀行直接代扣。

2、未辦理委托銀行代扣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的在社區(qū)辦理登記確認，指定銀行各營業(yè)網(wǎng)點繳費。

六、醫(yī)療待遇：

（一）普通門診：居民在門診首診醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的門診費用可直接由門診首診醫(yī)院直接報銷，門診首診醫(yī)院一年選擇一次，中途不得更改。

報銷標準：個人起付10元/次，符合門診報銷范圍內(nèi)的藥品和治療項目，按50%比例報銷，年度內(nèi)報銷總金額300元。未在所選定門診首診醫(yī)院就醫(yī)的門診費用不予報銷。

（二）住院：居民在張家界市定點醫(yī)療機構治療就醫(yī)的，可直接在醫(yī)院報銷結算。非定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用不予報銷。轉(zhuǎn)市外省內(nèi)或者省外必須辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。在聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構治療的可在醫(yī)院直接結算。

報銷標準：（1）個人起付標準：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院（含區(qū)醫(yī)療服務機構）100元；經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外省內(nèi)醫(yī)院600元，省外醫(yī)院800元。年度內(nèi)二次以上（含二次）起付標準按第一次標準的50%執(zhí)行。年內(nèi)起付費最高支付限額為1200元。低保對象住院起付標準按居民標準的50%執(zhí)行，年度內(nèi)起付費最高限額為600元；重度殘疾人員、“三無人員”實行零起付標準。

（2）報銷比例：三級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院70%、一級醫(yī)院（含社區(qū)服務衛(wèi)生服務機構）80%。經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外的，按本市同級醫(yī)院比例支付標準的80%報銷。

（3）統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元（含特殊病種門診醫(yī)療費用），達不到住院起付標準或超過最高支付限額的，基金不予支付。

（4）參保婦女生育平產(chǎn)報銷標準為800元，有指征的剖宮產(chǎn)報銷標準為1000元；

（三）參保人員有下列情形的城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц恫挥柚Ц?/span>

1、自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;

2、醫(yī)療事故、有他方責任的意外傷害及交通事故;

3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療和康復;

4、整形(功能性整形除外)、整容；;

5、出國或赴港、澳、臺地區(qū)醫(yī)療的;

6、未經(jīng)批準在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;

7、其他違法行為導致病、傷、殘的。

（四）意外傷害

1、向醫(yī)保局報告情況；

2、醫(yī)保局調(diào)查認定，調(diào)查認定前由病人先墊付；

3、經(jīng)調(diào)查認定后，返回定點醫(yī)療機構按政策報銷。

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在校學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策

一、參保范圍

張家界市城鎮(zhèn)規(guī)劃區(qū)內(nèi)各類學生(包括小學、初中、高中及職業(yè)高中、中專、技校學生以及本市轄區(qū)內(nèi)在籍大學生)由學校統(tǒng)一組織參保繳費。

二、繳費標準

1、在校學生：年度繳費總額為120元。

2、特殊參保對象（低保、重度一二級殘疾、三無人員等)繳費按照有關政策執(zhí)行

三、繳費及享受待遇時間

每年9月1日至12月31日為下年度的參（續(xù)）保和繳費時間；待遇享受時間為次年1月1日-12月31日。

四、醫(yī)療待遇

（一）普通門診：在校學生在門診首診醫(yī)院發(fā)生的費用，持就診處方、發(fā)票及相關證件到首診醫(yī)院窗口按政策報銷。門診首診醫(yī)院在學生參保時選定，不得中途更改。門診首診醫(yī)院以外醫(yī)療機構發(fā)生的門診費用不予報銷。門診待遇標準：個人起付費10元/次，符合門診報銷范圍內(nèi)的藥品和項目，按50%比例報銷，年度內(nèi)報銷總額300元。

（二）住院：學生持相關證件在定點醫(yī)療機構登記入院，出院時在醫(yī)院醫(yī)保窗口按政策直接結算。轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構就醫(yī)的，須經(jīng)醫(yī)保部門批準，持《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》及相關證件在聯(lián)網(wǎng)就診定點醫(yī)療機構直接結算。

(1)起付標準：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院（含社區(qū)醫(yī)療服務機構）100元；經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外省內(nèi)醫(yī)院600元，省外醫(yī)院800元。年度內(nèi)二次以上（含二次）起付標準按第一次標準的50%執(zhí)行。年內(nèi)起付費最高支付限額為1200元。低保對象住院起付標準按居民標準的50%執(zhí)行，年度內(nèi)起付費最高限額為600元；重度殘疾人員、“三無人員”實行零起付標準。

（2)報銷比例：三級醫(yī)院60%、二級醫(yī)院70%、一級醫(yī)院（含社區(qū)服務衛(wèi)生服務機構）80%。經(jīng)醫(yī)保局同意轉(zhuǎn)市外的，按本市同級醫(yī)院比例支付標準的80%報銷。

(3)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元（含特殊病種門診醫(yī)療費用），達不到住院起付標準或超過最高支付限額的，基金不予支付。

（三）意外傷害

(1)、向醫(yī)保局報告情況；

(2)、醫(yī)保局調(diào)查認定，調(diào)查認定前由病人先墊付；

(3)、經(jīng)調(diào)查認定后，返回定點醫(yī)療機構按政策報銷。學生意外死亡（無賠償責任人的）一次性補償10000元。

（四）參保學生有下列情形之一，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金不予支付

⑴自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒;

⑵醫(yī)療事故、有他方責任的意外傷害及交通事故;

⑶整形(功能性整形除外)、整容;

⑷出國或赴港、澳、臺地區(qū)醫(yī)療的;

⑸未經(jīng)批準在非本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;