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張家界新聞網(wǎng)7月12日訊（通訊員 屈澤清 吳海波）以征繳擴(kuò)面、完善機制為重點，以強化管理、規(guī)范服務(wù)為手段，以保障待遇、服務(wù)民生為目的。7月7日，筆者獲悉，武陵源區(qū)醫(yī)保部門積極采取措施，嚴(yán)把“六關(guān)”，當(dāng)好醫(yī)?；鸨O(jiān)管“守門員”，確保醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行，為保障民生、服務(wù)民生發(fā)揮出了重要作用。
嚴(yán)把“征繳”關(guān)。堅持應(yīng)收盡收、減少流失，征繳擴(kuò)面、減少風(fēng)險兩大原則，采取強化宣傳、正確引導(dǎo)，如實申報、實地稽核兩大措施，通過政府主導(dǎo)，部門配合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織，基本實現(xiàn)全民參保。全區(qū)總?cè)丝?.3萬人，270 家單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，有效參保人數(shù)7685人，征繳基金3500萬元。征繳參?；鶖?shù)書面稽核率達(dá)到100%，實地稽核率達(dá)到40%以上。全區(qū)城鄉(xiāng)居民有效參保人數(shù)為43342人，征繳基金2210萬元。參保率達(dá)98.6%。
嚴(yán)把“預(yù)算”關(guān)。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則科學(xué)進(jìn)行年度基金的分析測算。積極推進(jìn)以總額預(yù)算控制為主的基金支付的改革，實行“多維控制”，積極探索按人頭付費、按病種付費等方式改革，逐步推行“指標(biāo)結(jié)余獎勵、合理超支分擔(dān)”的彈性結(jié)算機制，有效降低基金運行風(fēng)險。
嚴(yán)把“審批”關(guān)。出臺《武陵源區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保及費用報銷審批程序》、《武陵源區(qū)城鎮(zhèn)職工居民基本醫(yī)療保險參保及費用報銷審批程序》等規(guī)范性文件，對參保人員的參保、住院、轉(zhuǎn)診、費用報銷審批程序以及特殊病種范圍、審批和保銷程序進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范。從根本上確保參保對象公平、合理地享受醫(yī)保費用。
嚴(yán)把“監(jiān)督”關(guān)。年初與22家定點醫(yī)療機構(gòu)和80家定點藥點簽訂服務(wù)協(xié)議，從診療管理、費用結(jié)算、目標(biāo)控制、違約處理、爭議仲裁等方面進(jìn)行明確約定。建立30名骨干醫(yī)生和20名監(jiān)管人員組成的監(jiān)督專家?guī)靺⑴c日常監(jiān)管，與人社、衛(wèi)計委等部門對“兩定”機構(gòu)采取日常巡核查、不定期突擊檢查和交叉檢查等方式進(jìn)行監(jiān)管，遏制“空床住院”、“掛床住院”和“冒名住院”、“購買生活用品”等違規(guī)行為。
嚴(yán)把“處理”關(guān)。對區(qū)內(nèi)“兩定”醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)檢查存在違紀(jì)違規(guī)行為的，采取亮“黃燈”“紅燈”制度。對參保對象無特殊情況未按文件規(guī)定履行上轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)外手續(xù)的費用不進(jìn)行結(jié)算，不予報銷基金支付。對藥店特殊病種的串換藥品、對醫(yī)院分解住院、掛床住院、制造虛假病歷住院，除拒付當(dāng)次費用外，還按1%的人次標(biāo)準(zhǔn)扣減年度預(yù)留金，情節(jié)嚴(yán)重的還將移交行政主管部門處理。2016年上半年對4家違規(guī)定點醫(yī)院罰款處理5萬元。對3家違規(guī)定點藥店罰款處理0.8萬元。聯(lián)合石家莊市醫(yī)療保險中心查處一起跨省騙取醫(yī)?；鹦袨?，挽回基金損失近6萬元。
嚴(yán)把“保障”關(guān)。建立多層次的醫(yī)療保障體系，通過政府購買服務(wù)，吸引商業(yè)保險公司參與到更多的保險服務(wù)項目。2016年，通過公開招投標(biāo)，將城鄉(xiāng)居民意外傷害保險和城鄉(xiāng)居民大病保險兩個險種與商業(yè)保險公司進(jìn)行合作。采用商業(yè)保險公司報銷理賠，醫(yī)保局監(jiān)管新模式。截止目前，共理賠283起，支付理賠金額37萬。
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